(2021年3月13日)
為深入貫徹落實黨的十九大關于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，加快建成全省覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)、多層次的醫(yī)療保障體系，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，促進健康青海建設，根據中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，結合我省實際，制定如下實施意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會以及省委十三屆六次、七次、八次、九次全會精神，堅持以人民健康為中心，遵循保基本、可持續(xù)、防風險、促公平、兜底線、強治理、求高效的原則，完善醫(yī)療保障體制機制，統(tǒng)籌醫(yī)學、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院“五醫(yī)”聯(lián)動，切實增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調性，實現精細精準精確化管理，讓人民群眾得實惠、醫(yī)療機構得發(fā)展、醫(yī)護人員得激勵、黨和政府得民心。
到2025年，實現城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度；建成全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，在全國范圍內實現異地就醫(yī)門診和住院費用直接結算；基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務。
到2030年，人人享有醫(yī)療保障，城鄉(xiāng)居民、職工醫(yī)療保險制度健全完善，待遇保障公平適度，基金運行穩(wěn)健持續(xù)，管理服務優(yōu)化便捷，醫(yī)保治理現代化水平顯著提升；基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助政策無縫銜接、統(tǒng)一規(guī)范、成熟定型；全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
二、建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度體系
(一)鞏固完善全民醫(yī)保。完善參保、繳費、待遇政策。推動基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助制度有機統(tǒng)一。建立參保登記與繳費、欠費與補繳有機銜接的工作機制，完善新業(yè)態(tài)和靈活就業(yè)人員參保繳費方式，依法推進全民參保。
(二)鞏固提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。推行職工基本醫(yī)療保險制度省級統(tǒng)籌，建立績效考核和日常監(jiān)管機制，實現參保繳費、待遇保障、基金管理、經辦服務、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”。探索推進市(州)級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
(三)實行醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌。研究制定青海省醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌實施方案，統(tǒng)一救助政策，規(guī)范救助制度和程序，推進醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌。建立救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍、內容、標準，逐步提高醫(yī)療救助限額，增強醫(yī)療救助托底保障功能。
(四)建立防范和化解因病返貧致貧長效機制。加強醫(yī)療保障脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略政策有效銜接，發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度梯次減負功能，合理控制政策范圍內自付費用比例。加強動態(tài)管理，常態(tài)化監(jiān)測個人負擔費用，做到因病返貧致貧人口早發(fā)現、早預警、早分析、早救助。
(五)發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系。強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助保障功能，完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險。大力推行商業(yè)醫(yī)療保險，鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調動社會慈善救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。拓展“基本醫(yī)保+”保障模式，著力解決重特大疾病、罕見病、高原性疾病患者醫(yī)療負擔過重問題。
三、完善公平適度的待遇保障機制
(六)健全基本醫(yī)療保險門診保障制度。分類實施，穩(wěn)步推進，調整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診保障機制。穩(wěn)妥改革職工個人賬戶，逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。建立門診共濟保障機制，增強門診保障能力。
(七)完善門診特殊病慢性病保障機制。統(tǒng)一職工和城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病病種，規(guī)范認定程序，統(tǒng)一管理服務和用藥范圍，擴大保障范圍，提高保障水平。
(八)落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，落實基本制度、基本政策、“三個目錄”(基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄)及基金支付和項目標準。規(guī)范政府決策權限，未經批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。現有政策超出待遇清單授權范圍的，依法依規(guī)逐步過渡到國家基本制度框架中。
(九)建立重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。建立應對突發(fā)重大疫情醫(yī)保應急預案和醫(yī)保基金預撥制度，健全醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)、醫(yī)療機構不因支付政策影響救治。
四、健全穩(wěn)健可持續(xù)籌資運行機制
(十)完善醫(yī)保籌資分擔和調整機制。建立繳費與經濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入、待遇水平相掛鉤的機制，職工個人和用人單位、城鄉(xiāng)居民個人和政府醫(yī)保籌資繳費責任，優(yōu)化基本醫(yī)療保險籌資結構。按照各級政府財政事權和支出責任劃分，落實財政對基本醫(yī)療保險及醫(yī)療救助籌資責任，加強醫(yī)保基金征繳工作。探索應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。
(十一)加強醫(yī)保基金預算管理和風險預警。科學合理編制基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，強化預算績效管理，建立醫(yī)保基金收支平衡機制和基金運行風險預警評估機制。建立醫(yī)保統(tǒng)計分析報告制度，為完善醫(yī)保政策和宏觀決策提供數據支撐。
五、建立管用高效的醫(yī)保支付機制
(十二)建立醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制。立足基金承受能力，適應群眾基本醫(yī)療需求，按照國家統(tǒng)一部署和規(guī)定，適時完善醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)用耗材目錄，及時將符合政策規(guī)定的納入醫(yī)保。
(十三)支持中藏(蒙)醫(yī)藥健康發(fā)展。結合疾病譜變化和群眾用藥習慣，優(yōu)先將臨床使用率高、安全有效的藏(蒙)等民族藥品及符合條件的中藏(蒙)醫(yī)院自制制劑、診療項目納入醫(yī)保；在同等條件下，提高中藏(蒙)醫(yī)門診診查費標準，增加的診查費用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和個人按比例分擔。
(十四)完善醫(yī)保總額控費制度。健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構協(xié)商談判機制，探索建立區(qū)域點數法總額預算與總額預算控制相結合的制度，健全完善與醫(yī)療質量、藥品招采使用管理、協(xié)議履行績效考核結果相掛鉤的醫(yī)保總額付費制度，加強成本核算和控費管理，控制醫(yī)療費用不合理增長。
(十五)持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。推行多元復合式醫(yī)保支付方式改革，加強醫(yī)療機構臨床路徑和病案規(guī)范化管理，加快推進按疾病診斷相關分組(DRG)付費試點，適時在全省范圍內全面推開。完善醫(yī)療康復和慢性精神疾病按床日付費、門診特殊病慢性病按人頭付費。開展區(qū)域點數法總額預算和按病種分值(DIP)付費試點，探索符合中藏(蒙)醫(yī)藥特點的支付方式。
(十六)推進緊密型醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展。制定和完善緊密型醫(yī)聯(lián)體指標體系和考核辦法，加強監(jiān)管考核。探索對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行總額付費，結余留用，超支不補。建立醫(yī)保基金預付制度，促進緊密型醫(yī)聯(lián)體加快發(fā)展。
(十七)強化醫(yī)保協(xié)議管理。深化“放管服”改革，完善定點醫(yī)藥機構納入退出機制，積極推行網上辦理，加強事中事后監(jiān)管，暢通退出機制。完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構管理辦法和協(xié)議履行績效考核辦法，加強日常監(jiān)管和績效管理。
六、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制
(十八)建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管體制。健全基金監(jiān)管體制機制，加強監(jiān)管能力建設。完善醫(yī)保內控機制，健全醫(yī)保基金內部審計制度，統(tǒng)一全省醫(yī)保費用審核規(guī)則。嚴格落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽核審核等責任。
(十九)創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式。建立省內醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查制度。引入第三方力量參與基金監(jiān)管，推行醫(yī)保社會監(jiān)督員制度，實現定點醫(yī)藥機構監(jiān)管全覆蓋。建立醫(yī)保基金績效評價體系，實施基金運行全過程績效管理。大力推行“互聯(lián)網+”、人臉識別等新技術應用，完善醫(yī)保智能監(jiān)控功能，對定點醫(yī)藥機構診療行為和藥品、醫(yī)用耗材購銷存實施全程監(jiān)管。
(二十)依法追究欺詐騙保責任。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度，按照監(jiān)管權限、程序、處罰標準，依法開展監(jiān)管。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，完善打擊欺詐騙保部門聯(lián)席會議制度。建立追責問責制度，對定點公立醫(yī)藥機構欺詐騙保行為相關責任人，依法依規(guī)依紀追究黨紀政務責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。嚴懲醫(yī)保部門內外勾結、欺詐騙保行為。
(二十一)推進醫(yī)保信用體系建設。建立醫(yī)保信用體系，逐步將定點醫(yī)藥機構、藥品生產及配送企業(yè)、醫(yī)保經辦服務機構等納入青海信用管理體系。建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、住院次均費用及費用結構信息。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，集中向社會公示醫(yī)保信用評價結果和違規(guī)違紀違法行為不良信息。建立定點醫(yī)藥機構和個人誠信檔案，對失信單位及個人實施監(jiān)督。
七、協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革
(二十二)深化藥品(耗材)集中采購使用改革。完善藥品(耗材)集中采購和使用管理制度，國家集采的藥品(耗材)執(zhí)行國家統(tǒng)一價格，并確保落實落地；國家尚未組織的，通過建立全省統(tǒng)一招采平臺開展招采；對用量較少、不宜全省統(tǒng)一組織招采的，通過組建采購聯(lián)盟招采。以醫(yī)保支付為基礎，強化公立醫(yī)院藥品(耗材)采購和使用監(jiān)管。加快推進醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結算貨款。支持和鼓勵民營醫(yī)療機構、零售藥店參與集中帶量采購。
(二十三)完善醫(yī)藥服務價格調整機制。完善醫(yī)療服務項目準入制度，審核新增醫(yī)療服務價格項目。綜合運用監(jiān)測預警、函詢約談、提醒告誡、成本調查、信用評價等手段，強化醫(yī)藥價格常態(tài)化監(jiān)管。按照設置啟動條件、評估觸發(fā)實施、有升有降調價、醫(yī)保支付銜接等基本路徑，開展調價評估，動態(tài)調整醫(yī)療服務價格，提高體現醫(yī)務人員勞動創(chuàng)造價值的服務價格。
(二十四)增強醫(yī)藥服務的可及性。落實政府辦醫(yī)責任，建立布局合理、管理規(guī)范、運行高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。完善醫(yī)院內部法人治理結構，強化綜合監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為。強化基層醫(yī)療機構全科醫(yī)療服務，補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務短板。加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網+醫(yī)療”服務。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設備配置管理，嚴控超常超量配備。健全短缺藥品保供穩(wěn)價、監(jiān)測預警和分級應對體系。
(二十五)推進基層醫(yī)療服務能力建設。發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體以強帶弱作用，強化基層醫(yī)療機構服務功能。降低基層醫(yī)療機構住院門檻，推進分級診療制度有效落實。規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療行為，加強處方管理，促進合理用藥。全面推行特殊病、慢性病長處方制度。推進公立醫(yī)院薪酬制度改革，完善內部搞活分配機制，優(yōu)化醫(yī)療機構收入結構，促進公立醫(yī)院良性發(fā)展。
八、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務
(二十六)優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保政務服務事項清單制度，推進醫(yī)保服務標準化。推行一站式服務、一窗口辦理、一單制結算，實現醫(yī)保服務便捷化。建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保服務熱線，全面實施醫(yī)保政務服務“好差評”制度，持續(xù)開展醫(yī)保經辦服務領域作風問題專項整治。
(二十七)加快醫(yī)保信息化標準化建設。有效整合資源，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，加快推進醫(yī)保標準化建設，著力打造醫(yī)保、醫(yī)療、藥品、預算、稅務“五位一體”醫(yī)保服務信息平臺，實現互聯(lián)互通、信息共享。
(二十八)完善醫(yī)保異地就醫(yī)直接結算制度。完善異地就醫(yī)直接結算制度，同步推進門診和住院異地就醫(yī)直接結算。建立異地就醫(yī)直接結算考評機制，強化異地就醫(yī)費用監(jiān)管。
(二十九)加強醫(yī)療保障經辦能力建設。構建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理體系，打造與新時代醫(yī)保公共管理服務要求相適應的專業(yè)化隊伍。加強醫(yī)保公共管理服務能力配置，建立與管理服務、績效掛鉤的激勵約束機制。大力推進經辦服務下沉，實現省、市(州)、縣(市、區(qū)、行委)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。充分發(fā)揮鄉(xiāng)村(社區(qū))醫(yī)生作用，協(xié)助落實醫(yī)保待遇。
(三十)構建醫(yī)保治理新格局。建立完善醫(yī)保工作協(xié)作機制，加強與商業(yè)保險機構、社會組織的合作，鼓勵高校、智庫、科研院所等參與醫(yī)療保障政策研究。探索建立醫(yī)保部門與醫(yī)療機構管理人員互派制度。聘請社會各界代表參與醫(yī)療保障改革體驗，加強對醫(yī)保政策、基金監(jiān)管、經辦服務的監(jiān)督。
九、組織保障
(一)加強黨的領導。各級黨委和政府要高度重視醫(yī)療保障制度改革，把黨的領導貫穿到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程，健全工作機制，壓實工作責任，確保各項改革任務如期完成。
(二)強化協(xié)同配合。加強部門溝通，建立協(xié)同機制，深化“五醫(yī)”聯(lián)動改革。省醫(yī)療保障局負責統(tǒng)籌推進全省醫(yī)療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，指導各市(州)全面落實改革任務。
(三)加大宣傳力度。各地區(qū)各部門要主動做好醫(yī)療保障政策宣傳解讀，加強輿情監(jiān)測，及時回應社會關切，合理引導預期。重要改革事項要廣泛聽取意見建議，做好風險評估。
(四)切實抓好落實。各市(州)黨委和政府要將改革任務作為重大民生工程，貫穿于各項工作之中，抓好貫徹落實。各地區(qū)不再層層制定落實措施。遇到重大情況，及時向省委省政府請示報告。
